אחד השינויים החשובים ביותר שהתחוללו לאחרונה בשוק הביטוח בעקבות הרפורמה, הוא היכולת לרכוש "חלקי" פוליסות ביטוח בריאות. למעלה ממיליון מבוטחים מכוסים בישראל בפוליסות ביטוח קולקטיביות על ידי מקומות העבודה, וכשם שמקומות העבודה שונים, כך גם פוליסות הביטוח שונות. ישנם מקומות עבודה שיש לעובדיהם פוליסות ביטוח רחבות, ולאחרים – בסיסיות יותר, כשמי שמשפיע הוא מקבל ההחלטות בארגון ויועץ הביטוח. מכיוון שפוליסות הביטוח הקולקטיביות אינן פוליסות תקניות (אין מודל יחיד), ניתן למצוא בהן מפרטים שאינם קיימים בתכניות הפרטיות.
במה הפוליסות הקולקטיביות חסרות?
רוב הפוליסות הקולקטיביות אינן מכילות הגנות ביטוחיות, כגון פיצוי כספי לגילוי מחלה קשה, הרחבה לתרופות בהתאמה אישית (כמו בדיקות גנטיות, למשל), פיצוי בגין תאונות אישיות וכיסוי סיעודי מעל למסגרת 5 השנים, המסופקות על ידי השב"נים. מרבית הפוליסות הללו גם אינן מכילות אבחנה מהירה ורופא מלווה.
פערים ניכרים בין הפוליסות
אם ניקח כדוגמה את נספח התרופות בקולקטיב, אלו השאלות שיש לבחון:
- מהי תקרת הכיסויים לכל תקופת הביטוח?
- מהם הסכומים להשתתפות העצמית?
- מהם מקרי הביטוח המכוסים בפוליסה?
- אילו כיסויים נלווים לכיסוי התרופות?
מה הכיסויים בפוליסת הקולקטיב?
התשובות לשאלות הללו בפוליסת הקולקטיב הן שכיסוי תרופות מוגבל לכמיליון ש"ח לכל תקופת הביטוח, הוא אינו כולל כיסוי לתרופות בהתאמה אישית והכיסוי למחליפי ניתוח מוגבל לסכום של כ-26,000 ש"ח בלבד.
אם נשווה בין סעיף התרופות בפוליסת הקולקטיב שלעיל לבין אותו הסעיף בפוליסות הפרטיות, נגלה כי בפוליסות הפרטיות ניתן למצוא כיסוי לתרופות הנע בין מיליון לבין 3 מיליון ש"ח, המתחדש אחת לשנתיים. כמן כן, בפוליסות הפרטיות קיים כיסוי לתרופות בהתאמה אישית. בנושא מחליפי ניתוח, בפוליסות הפרטיות כיום לא קיימת תקרה (בהסכם).
באותו האופן, יש להמשיך ולבדוק מהם הפערים הקיימים ביתר הסעיפים בין פוליסת הקולקטיב לפוליסת הפרט ולהשלים במקומות הנדרשים.
כיצד מגשרים על הפער?
חשוב להבין את עיקרי פוליסת הביטוח הקולקטיבית ואת הפערים בין המצב הרצוי – כיסוי ביטוחי משפחתי אופטימאלי, לבין זה המצוי – פוליסת הקולקטיב. לאחר שהבנו את הפער, נמליץ על רכישת חלקים מוגדרים של פוליסות ביטוח פרטיות, בהתאם לרצון ולצורך שלכם, המבוטחים. כל זאת תוך הימנעות מרכישת פוליסות ביטוח כפולות שעולות יותר, וכמובן – אינן מספקות תועלת ממשית. בעידן שלאחר הרפורמות, ניתן לרכוש כל כיסוי בנפרד וכך ניתן לבצע השלמות רק של החלקים החסרים ולא לרכוש כפל כיסויים שלא לצורך.
עבודה יסודית זו דורשת מומחיות והיכרות מעמיקה עם ההיצע הקיים בשוק, ובכוחה לתרום למבוטחים ולאפשר להם קיומה של פוליסה אופטימלית בהתאם לצורכיהם.
